传奇内镜辅助锁孔入路夹闭颅内动脉瘤的初步经验 |
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作者:去玩变态 文章来源:Www.75bt.com |
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| 目的价镄孔入路和内镜辅助显微神经外科应用在前组循环动脉瘤夹闭手术中的作用。 方法回顾性分析我科201)1年一12月期问采用山镜辅助锁扎路央闭手术治疗颅山动脉瘤12倒．着重于动脉瘤的部位、大小、手术技巧、手术结果和并发症。 结果尽管骨窗小，术中显露可提供足够的空削进行颅内操作，保护脑和其他重要结构。本组病人出院时恢复良好，没有与入路相关的水后并发症，术后脯血管造影复查硅示动脉瘤均消失，载瘤动脉通畅。结论锁扎入路结台内镜辅助显微外科技术和脑脊液引汛．是肓经验的神经外科《生用于治疗前循环动脉瘤安全和有效的方法。美量词：内镜辅助；前循环动脉瘤；锁人路；微创外科中图分类号：651．11文献标识码：文章编号：1009?122(2003)05-0195?03-，“，．，200025，：0?2-2001，,!?，-，-．，-廿：?；；；我科2001年～12月采用内镜辅助锁孔人路夹闭手术治疗颅内动脉瘤12例+取得良好效果。现将初步经验报告如下，并结合文献探讨手术的方式、显微外科技术和锁孔入路的优缺点。1对象与方法11临床资料男性5例，女性7例；年龄41～56岁，平均469岁。 均以蛛网膜下腔出血为首发症状，其中出血1次者11例，2次例。同时传奇文章合并有动眼神经麻痹者3例。根据?的分级标准，术前分为级4例，Ⅱ级7例，级1例。12脑血管造影均行脑血管造影检查，其中前交通动脉瘤4例，后交通动脉瘤5例，大脑中动脉瘤2例，收稿日期：203?03?07作者简介：沈建康(1946一)．男，海人，海第二医科大学瑞金医院教授。研究方向：腩血管病的基础研究及外科和血管内治疗，颅底外科颈内动脉分叉部动脉瘤例。 动脉瘤最大径0．5者3例，0．5～1．06例，1．1?153例。1．3和均行榆查，根据分级标准，级者2例，Ⅱ级者9例，级者例。均行检查，结果全部与榆查相符，均能清楚显示动脉瘤和载瘤动脉。1．4手术方式发病48内手术者4例，3～10手术5例，11以后手术3例。采用眶上额下锁扎入路5例，包括前交通动脉瘤3例，后交通动脉瘤2例；翼点锁孔入路7例，包括前交通动脉瘤1例，后交通动脉瘤3例，大脑中动脉瘤2例，颈内动脉分叉部动脉瘤1例资料。 本组病人均获得瘤颈夹闭，无术中动脉瘤破裂。 1．5手术技术1．5．1眶卜额下锁孔人新开传奇路：病人仰卧位，头架固定，头部向对侧旋转20。 ～50。，后伸10。～15。 ，向对侧侧曲5。～15。用笔标出重要的解剖标志，盘¨前颓线、颧弓、额突外缘，眶上孔和眶上神经的位置。然后根据病变?196?的位置羽皮标志，标出开颅范罔和最佳皮肤线。通常皮肤在眉毛外侧半，始于从眶上孔外侧，向外止：眉外侧的额骨颧突。切开皮肤后，将皮下组织与眶肌略向下推，以保留这块叽肉。将颞线前额筋膜千¨骨膜从额骨切开，基底向眶缘。颞肌筋膜从颞线前用单极电川切开20-30，颞肌翻向后。在颞淘内颞线卮用高速磨钻钻孔，用铣刀作游离骨瓣，一般宽25～30，高20-25。 用脑压扳保护硬膜，磨去眶缘的骨内缘和眶顶上小的骨突起。弧形打升硬膜，基底向眶缘经腰蛛网膜下腔预置导管释放脑脊液50～100，待脑松弛后抬超额叶，打开外侧裂内半和颈动脉池，然后按常规显露和夹闭动脉瘤。在夹闭动脉瘤前后，显微镜控制下置人0。或30。 硬质观察内镜，榆查动脉啼颈、载瘤动脉、穿支血管和瘤爽位置(图1)，卜国微浸袭抻择外科尔志(2003，8(5)1．52翼点锁扎入路：病人仰卧位，头架固定、头部向对侧旋转30。～45。，后伸10。 一15。 。滑发际标皮肤圳线，自颧弓上缘至卜颞线=切开皮肤和皮组织．深达颞浅筋膜，与皮瓣一起翻向前。在眶缘和颧骨额突后，沿颞肌前缘切丌，向到颧弓水平段．将颥肌从顿骨上分离，向后下牵丌，充分显露蝶骨大蠼。在翼突后用高速磨钻钻孔，然后用咬骨钳扩大成为长25～30，宽20-25的骨窗，中心在外侧裂、将蝶骨嵴尽可能磨平，直到开始转向前床突，以利应1显微镜和导人显微器械。弧形打开硬膜，基底位于蝶骨嵴终腰蛛刚膜下腔预蚩导管释放脑脊液，待脑松弛后从外侧方抬起额叶。从骨缘后1开始，在大脑巾静脉额叶侧分离外侧裂，达颈动脉池。然后按常规显露和夹闭动脉瘤，内镜辅助操作同上(图2)。图1陛卜额锁孔入路：头皮标志和切线1：术后3?不骨窗大小1：术前示前交通动脉值1：术后小动脉瘤消失，前交通动脉通畅圉2翼点锁孔路该网游这一点真是好2：头皮切2：骨窗2：术前示后交通动脉瘤21：术后)小动脉瘤失，后交通动脉通畅2结果出院,床状况优良者12例，无术后并发症，无死亡。 合并有动眼神经麻痹3例，均在1个月内完全恢复。全部病人术后周内脑血管造影复查、均显示动脉瘤消失，载瘤动脉通畅。真,锁显微神经外科的慨念包括：①合适的显露：有限显露，锁孔显露或最小显露，即切[和开颅要尽可能小。 ②良好的视野：通过锁孔丌颅，颅内视野随深度增加『扩大，甚至。．见对侧结构。③轻柔的操作：经蛛刚膜下腔、经脑室或经皮质的过程中尽量减少对周围脑和其他结构的牵拉或损伤。 ④优良的效果：取得最大的有效的治疗结果。近年来，内镜辅助艟微种经外科进?步推进锁孔显微神经外科的发展和推。为缩小开颅范围，减少脑牵拉和合适姓露顺底，在典型翼点人路的基础卜，已逐步产生了儿种锁孔人路。 1998年和提出眶上额下锁孔人路，本质上是1982年报告的眶：人路的缩小和改良。我们的初步经验证实，尽管开颅小，但丑过脑脊液引流仍可获得足够的盟露窄间，进行霞伞的颅内操作，保留常组织的完整性二眶上锁孔八路在治疗幕上动脉瘤方面，提供了与传统人路相同的术第5期垦堡塞：篓：堕堂辅壁竺塾尘堕壅堕颅哩塑竺些塑垫些璧骑可能性，较少出现术中破裂，与入路相关的致残率较低。术中应注意：④头部后伸10。～15。，利用与重力有关的额叶自身牵开，易于与眶顶分离而不必用力牵拉。②，目瓣的大小和形状凶人而异，基本有3种类型：眶上近中线骨瓣、眶卜骨瓣以及眶上外侧底部骨瓣”。⑧开颅的个体范围小仅由病变的大小和范围决定，而且由术者的利手决定。 在右侧的眶上锁孔入路，右利于医生需要更向外侧，左利手需要更向内侧显露；左侧眶上锁孔人路正好相反。④磨去眶缘的骨内缘，以获得与眶顶的视觉成一甑线，眶顶的小的骨突起也应从硬膜外磨去，小心不要穿透眶顶，以利应用显微镜和导人显微器械”1。本人路有以优点：①皮肤切短，藏存用内，效果满意。 ②避免了损伤颞浅动脉、面神经额支，以及眶：神经和动脉。⑧骨瓣内侧小开放额窦。避免了脑脊液瘘和感染。征途④开颅仅需1个钻，可简化手术艟露步骤，缩短手术时间。⑧小开颅减少脑暴露，术后反应小，恢复快。 1992年[4提出翼点锁孔入路，是1975年报告的翼点入路的改进。术中的注意点与眶上锁孔人路基本相似。如骨窗最大径超过3，建议用铣刀作游离骨瓣。本人路有以优点：①皮肤切小，限于颞区，隐于发际内。②小开颅位于颞上线下外侧，完全被颞肌覆盖，可作骨窗或骨瓣。⑧通过分离外侧裂进入，视线比前颅底更低，减少了对额叶的牵开，有时不必行腰穿引流。④类似翼点入路，为大多数神经外科医生所熟悉。⑧适应证广，可用于大部分前循环动脉瘤．甚至基底动脉分叉部动脉瘤，以及多发性动脉瘤。 锁孔人路仍在不断地发展和改进。 为扩大眶上额下锁孔人路的显露范围，切|1可以做在眉上，增加骨窗的高度。也可采用经眶人路，通过切除眶缘和部分前部眶顶，取得向基底扩展的开颅，获得比眶上人路更宽大的显露。6报告的额外侧锁孔人路位于眶上和樊点锁孔人路中间，吸取二者的优点。[7|采用单侧半球问锁孔人路处理大脑前动脉瘤，弥补了其他锁孔入路不能达到2段动脉瘤的不足。但我们体会翼点锁孔入路发展前景最佳。在脑动脉瘤手术中，用内镜辅助锁孔显微手术的术前计划必须与不用内镜的锁孔操作相同。这是由于只有在手术时才能决定内镜是否使用和用到什么程度。在手术显微镜常规分离动脉瘤后导人内镜，再在内镜和手术显微镜下同时观察并进一步分离瘤体，在操作过程中仔细观察动脉瘤背侧结构后才能安全地夹闭动脉瘤”。在夹闭瘤颈时，也可通过内镜确定夹闭是否充分．爽闭位置是否精确。脑动脉瘤锁孔操作不依靠内镜来显露和夹闭动脉瘤，但在动脉瘤手术中内镜197有助丁提供关于瘤颈穿孔、重要穿支、颅神经和动脉瘤央的位置等重要信息”。锁孔手术本身也有内在的缺传奇文章陷，其主要不足肯：①手术显露范围有限，术中改变手术计划的网旋余地很小。 ②技术要求高，不宜用于急性期动脉瘤和巨大动脉瘤手术。③需要精细的显微外科专用器械和某些特殊器械，否则操作困难。 ④显微镜和内镜图像不能实时转换，延长了手术时间。 为了弥补这些不足，我们认为需注意以儿点：④术前手术计划十分重要。只有在取得了完全的诊断影像后才能作出精确的术前计划，确定达到靶点的最佳径路。脑动脉瘤手术的术前锁孔汁划必须注意蛛网膜下腔的宽度，颅底骨的形状，载瘤动脉的近、远侧控制的允分空间，达到瘤颈的非损伤性路径，尽可能减少对动脉瘤本身、载瘤动脉和邻近神经组织的操作。 ②多数情况选择同侧入路，然而在特殊病人中，如起白颈内动脉内侧壁的动脉瘤，因瘤颈受阻挡，对侧人路可较好地显露动脉瘤。在多发性动脉瘤病人中，理想路是可以达到每一个动脉瘤，特别强调针对引起的动脉瘤门。⑧该技术应推荐给经过良好训练，有传统最微手术经验的神经外科医生。 初次应用时宜采用较大的皮肤切，小骨瓣，以利必要时扩大”。 ④锁孔人路有一定的适应证，不宜用于巨大动脉瘤、复杂动脉瘤，以及危重病人。。 |
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